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广州医保知识小问答

 

发布时间: 2018年12月10日 编辑:邱海锋 点击次数:970

一.问:广州医保到医院就诊需提供哪些资料?

    :广州医保病人就诊缴费时请出示:社会保障卡(或医保卡)和身份证(或户口本)等相关资料。如果医保卡遗失可以凭制卡行开具的《挂失证明》或重《制卡回执》和身份证就诊。

二.普通门诊待遇

1.问:广州医保在我院门诊就诊需要办理门诊定点才能享受报销待遇吗?

   答:参保人需要凭社会保障卡和身份证(或户口本)到收费处号窗办理门诊定点后才能享受报销待遇。普通门诊选点需先选小点再选大点,先小后大,一大一小。我院是三级医院属大点。选点后每年的1月1日之后可自行变更选定其他医院办理普通门诊定点。

根据现行医保政策:非从业人员和老年居民医保无法办理大医院(我院)普通门诊定点。

  2.问:医保病人普通门诊定点后有什么样的报销待遇?

     答:普通门诊选点后,处方药量疗程规定:普通门急诊不超3天,普通慢性病不超7天。超疗程药量不予医保定点报销。

各类参保人门诊定点享受待遇分别是:

   普通门急诊报销范围:职工包括基本药品及诊疗项目,居民只报销药品。

    职工经过基层医院转诊可报销55%,未经转诊可报销45%。每月限额300元不累计不滚存当月效;

    居民(未成年人和在校学生)经过基层医院转诊可报销50%,未经转诊可报销40%。每年限额1000元。

  3.问:患者住院期间是否能够享受门诊报销待遇?

     答:参保人在患病住院期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇。

  4.问:医保卡个人账户资金在医院怎么使用?

   答:社会保障卡个人账户的资金可用以支付个人自负部分的医疗费用,门诊缴费请出示医保凭证并示意用医保卡支付缴费。住院病人在出院结算时出示医保凭证并示意用医保卡支付医疗费用。(参保人直系亲属使用参保人个人账户资金支付医疗费用、药费时应向医院出示参保人医保凭证及亲属本人有效身份证件以便查核。)

  5.问:参保人亲属可以用参保人的医保享受报销待遇吗?

    答:不可以,广州医保只能参保人本人就医才能享受报销待遇。

  6.申请了门慢、门特的费用能同时享受门诊定点待遇吗?

      答:办理了门诊定点的同时也可以申请门慢、门特,但参保人享受门诊特定项目、门诊指定慢性病统筹待遇部分,统筹基金不再重复支付普通门诊统筹待遇。

   7.问:怎么样申请办理门慢、门特?

      答:办理门慢需提供参保人:社会保障卡(或医保卡)和身份证(或户口本)、门慢(特)诊断证明书

     门慢门特办理流程:主诊医师确诊后填写《广州市医疗保险指定慢性病(特定项目)诊断证明书》→主任医师签名确认→医保办公室审核盖章→收费处号窗录入门慢信息上传医保系统后打印门慢证明书→医保物价办盖章→医生开门慢处方收费处门诊缴费。

   8.问:我院可以办理哪些门诊慢性病?

 答:我院可以办理门慢的种类共5种,癫痫、帕金森、阿尔茨海默氏病、脑血管病后遗症、重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)

  9.病人可以申请几种慢性病?

   答:患有多种慢性病的参保人最多可以选择申请3种门慢享受相应报销待遇,每病种报销比例职工(在职及退休)为65%,限额200元/月。居民50%,限额50元每月,不滚存,不累计,当月有效。

  10.问:如果参保人同时申请了癫痫和重性精神疾病,是否能挂一次号就同时享受两种门慢待遇?

      答:每个专科号只能享受一种门慢待遇,需要挂两个号才能享受两种门慢待遇。

  11.问:门慢申请成功后是否长期有效?

       答:各病种门慢申请成功后长期有效,无须再续批。

  12.问:参保人可变更享受 指定慢性病待遇吗?

     答:如需变更病种,须同时具备以下2个条件:

(1)原病种审核确认生效时间须超过12个月(不含12个月)以上;

(2)在办理变更手续的当月,要求被变更的原已审核确认的病种药费没有进行报销。

  13.问:门慢参保人什么时候开始享受相应的门诊报销?

      答:患指定慢性病参保人在办理了指定慢性病审核确认手续通过后,即可享受相应的指定慢性病门诊报销待遇。

  14.问:我院可以办理哪些门特病种?

       答:我院可以办理门诊特定项目共5种,即:急诊留观、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗、小儿脑性瘫痪、多发性硬化。申请生效后一年有效。

  15.申请门特后能享受什么样的待遇?

      答:(1)门特的急诊留观年度起付线和报销比例根据参保人身份不同而不同,标准与住院相同;

   (2)恶性肿瘤放疗、化疗、没有起付线,也没有限额,报销比例与参保人住院报销比例一致;

   (3)小儿脑性瘫痪不设起付标准,报销比例与参保病人相应的住院报销比例一致,限额为560元/月,不滚存,不累计,当月有效;

  (4)多发性硬化症不设起付标准,报销比例与参保病人相应的住院报销比例一致,职工医保每人每月7100元,城乡居民医保每人每月5500元,不滚存,不累计,当月有效。

  16.问:参保人可以同时享受多少种门特待遇?

       答:参保人可以同时享受两个或以上的门特待遇,但是必须逐一申办。

  17.问:申请门特后是否能报销任何药物?

      答:门特患者只能使用与所申请《特定项目》治疗相关的药物及检查、治疗项目。未经审批的门特项目,以及与所申请的门特不相关的医疗费用不能在《门诊特定项目》记账报销。

  18.问:恶性肿瘤门特申请能够办理多个定点医院?

      答:恶性肿瘤门特能办理两个定点医院。

  19.问:门特患者就诊时,同时开了门特用药及非门特用药,是否可在同一张处方?

       答:门特用药与非门特用药需分开处方开具。

  20.问:门特申请要定点医院吗?

      答:从2015年1月1日起除急诊留观外,符合《广州市社会医疗保险门诊特定项目准入标准》的参保人,须办理门特选定手续,经指定定点医院及医保局审核确认,申请通过后原则上一年内有效。

  22.问:参保人住院期间是否可以享受门慢、门特待遇?

       答:参保人患病住院期间不得同时享受门慢、门特报销待遇。

  21.问:门慢、门特缴费时需要提供什么资料?

       答:参保人缴费时需提供身份证,医保卡,门慢或门特证明书。

三.住院待遇

   1.问:医保患者住院需要办理定点手续吗?

     答:广州医保参保人住院无需定点。

   2.问:医保病人办理入院需提供什么资料?

     答:医保病人办理入院时需提供社会保障卡(或医保卡)和身份证(或户口本)、

住院证等相关资料。如果医保卡遗失可以凭制卡行开具的《挂失证明》或《重制卡回执》和身份证就诊。

   3.问:办理入院时不能当场出示医保凭证应如何补办?

      答:参保人急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示医保凭证的应当在入院3日内携带医保凭证到收费处号窗补办相关手续。

   4.问:重大疾病补助是否要申请?

     答:重大疾病医疗补助待遇,无需参保人申请。

(1)职工医保每一社保年度,参保人基本医疗保险统筹基金支会付累计超过最高支付限额后,自动启动重大疾病医疗补助金待遇。职工医保统筹基金年度累计最高支付限额为上年度本市单位职工年平均工资的6倍。每一社保年度重大疾病医疗补助最高支付为上年度本市职工年平均工资的3倍。

(2)城乡居民医保参保人住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中,个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上部分由大病保险金按比例支付。

   5.问:医保基金冻结如何办理解冻手续?

     答:可先电话咨询市医保热线电话12333,或携带医保相关证明前往医保局咨询办理,出院时先交齐住院费用,等医保解冻后再办理医保补记账手续。

   6.问:住院只做检查、化验是否可以报销?

     答:入院单纯只检查、化验者不能予以医保记账报销,只能自费处理。

   7.问:广州市城乡居民医保住院期间检查/化验费用有限额吗?

     答:广州城乡居民一次住院所有检查/化验费记账限额为1500元,超过部分需全额自负。

   8.问:出院结算时如遇医保系统故障导致不能及时计账该怎么办?

     答:费用结算时,如遇医保系统故障,病人可以全额交齐住院费用后先行出院,系统恢复后我院工作人员将致电通知参保人带齐资料来院办理结算报销手续。

   9.问:居民医保参保缴费及享受待遇时间是如何规定的?

    答:1.城乡居民医保年度缴费时间为每年9月1日-12月20日 ,从次年1月1日起开始享受医保待遇。

2.城乡居民待遇追溯范围

 (1)新生儿(出身6个月内参保,如追溯时候的结算日期和入院日期不在同一年度,须购买两个年度的城乡居民医保)

 (2)在校学生(未参加本市城乡居民医保的新入学学生,入学当年在规定的缴费期内足额缴纳下一年度社会医疗保险费的,自当年9月 1日开始至次年12月31日享受相应的城乡居民医保待遇。)

10.职工医保待遇享受起始时间有什么规定?

   答:(1)按时足额缴纳职工医保费的参保人,从缴费次月开始享受相应的职工医保待遇;

 (2)失业人员按照规定从领取失业保险金的当月开始享受相应的职工医保待遇;

 (3)职工医保参保人在停止缴费的次月,停止享受职工医保待遇,但个人账户余额可以继续使用;

 (4)用人单位未按时缴纳职工医保费的,从欠缴次月起,参保人暂不享受职工医保待遇。用人单位在欠缴之日起3个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的,延缴期间应当由统筹基金支付的医疗费用可以补付,参保人缴费年限可以累计,相应金额补划至个人账户。用人单位在欠缴之日起3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的,参保人缴费年限可以累计,职工医保待遇不予补付。

11.问:城乡居民医保残疾或困难救助是不是能在医院记账?

答:残疾或困难救助待遇由市医疗救助系统结算并提供结算数据,如果出院结算时无救助待遇,参保人可凭医保结算单与市医疗救助中心或所属区、街道民政部门联系确认。

12.问:广州医保住院能报几成?

答:在职医保起付线1600元,报销比例为共付段的80%;

退休医保起付线1120元,报销比例为共付段的86%

未成年人及在校生起付线500元,报销比例为共付段的70%;

其他城乡居民起付线500元,报销比例为共付段的60%。

住院医疗费用病人需自负以下各项费用:

1.    自费费用;

  2.    乙类部分自付费用;

  3.    起付标准及以下费用;

  4.    共付段自付费用;

  5.    超限额费用。 


广州医保住院待遇表:

                     广州市城乡居民医保

人员类别缴费金额起付线住院报销比例检验检查费限额统筹支付限额大病支付限额
未成年人及在校学生288元/年500元70%1500元(超出部分需自费)23.66万40万
其它城乡居民60%



                         广州市职工医保

人员类别起付线住院报销比例统筹
支付限额(门诊住院合计)
大病支付限额(门诊住院合计)
退休人员1120元86%53.45万元26.72万元
在职人员
灵活就业人员
1600元80%


 

4.乙类先自付比例

                    广州市城乡居民医保

类别材料药品治疗检查
先自付比例体内50%
体外30%
15%20%30%


                    广州市职工医保

类型材料药品治疗检查
先自付比例体内20%
体外10%
5%10%15%