三九脑科医院癫痫外科欢迎您!

 

下丘脑错构瘤的临床特点和手术治疗体会

 

发布时间: 2019年03月25日 作者:华刚 谭红平 陈俊喜 张立民 李少春 张伟 郭强 朱丹 编辑:lsw 点击次数:3611

【摘要】  目的  总结下丘脑错构瘤的临床特点和手术治疗体会。 方法 对我科2013年7月至2018年1月收治的9例诊断为下丘脑错构瘤病例的临床资料进行回顾性分析,并复习相关文献。 结果 下丘脑错构瘤可引起与病程相关的进展性癫痫性脑病,临床表现为中枢性性早熟、多种癫痫发作及认知和精神方面损害,最具特征性表现为发(痴)笑发作或哭泣样发作但并不是必须存在。脑电图无特异性,详细的核磁共振检查是确诊和分型的重要依据。随着病程的延长,可以在下丘脑错构瘤以外形成新的致痫灶,有时需要电极植入甄别。本组手术病例根据需要采取了不同策略:直接切除下丘脑错构瘤、下丘脑错构瘤加皮层切除、SEEG监测技术下的射频热凝毁损术。经过2个月至4年半的随访,发作均得到较好控制,神经功能损害较术前有不同程度恢复。结论 根据典型临床表现,结合详细的影像学检查,诊断不难。根据下丘脑错构瘤的分型结合病史、发作表现采取不同的治疗策略能获得很好的疗效。 

【关键词】下丘脑错构瘤;发(痴)笑或哭泣样发作;SEEG监测技术;射频热凝毁损术

下丘脑错构瘤可引起与病程相关的进展性癫痫性脑病,可表现为性早熟、顽固性癫痫和神经认知功能损害,对患者的生活质量造成极大的影响。现对我科2013年7月至2018年1月收治的9例诊断为下丘脑错构瘤病例的临床资料进行回顾性分析,并复习相关文献,以总结经验,积极采取不同的手术治疗策略改善患者生活质量。

资料与方法

1.一般资料  男性4例,女性5例。年龄3至23岁,平均约13岁。病程:5个月至22年不等,平均为6年余。除下丘脑错构瘤病灶外,3例病人有其他可疑病灶,2例为颞叶灰白质交界不清,1例额叶软化灶(表1)。

2.临床表现  4例有典型的发(痴)笑发作,1例出现哭泣样发作,均出现药物难治性癫痫发作,形式多样,可有复杂部分性发作及复杂部分性发作继发全面强直阵挛发作,强直发作,失张力发作。全部患者均有不同程度的神经认知功能损害(表1)。

3.实验室检查  2例病例血液化验显示内分泌8项异常,表现为性早熟。

4.脑电图检查  所有患者均行24小时至72小时长程视频脑电图检查,均表现为广泛的或偏下丘脑错构瘤一侧的慢波,棘慢波发放(表1)。行电极植入的患者还要行时间不等的颅内电极脑电图监测。

5.影像学检查  9例均行头颅MRI平扫加增强扫描,表现为在灰结节及三脑室区异常病变,T1加权像上表现为与灰质等信号的异常,在T2加权像上表现为与灰质等、高的信号异常,无增强表现。6例丘脑旁型,3例丘脑内型。

6.电极植入  电极植入均由ROSA机器人无框架立体定向系统辅助完成,本组病人植入过程无并发症发生。

结果  

本组患者除1例顾忌并发症可能而拒绝手术外,其他患者均根据需要采取了不同策略包括直接切除下丘脑错构瘤、下丘脑错构瘤加皮层切除、SEEG监测技术下的射频热凝毁损术治疗。5例病人有短期并发症:3例一过性发热、1例一过性尿崩、1例一过性中枢性面瘫。术后常规服用抗痫药物,经过2个月至4年半的随访,发作均得到较好控制,神经功能损害较术前有不同程度恢复(表1)。

讨论

下丘脑错构瘤(hypothalamic hamartoma)并非真性肿瘤,而是一种良性的起源于下丘脑腹侧的先天性发育异常。主要在婴幼儿及儿童期发病,临床较为罕见,发病率在1-2个/百万,但这一发病率有可能被低估。

根据下丘脑错构瘤的形态,可以分为2种临床表型:一种为带柄错构瘤,它位于下丘脑前部,于垂体柄处形成茎状隆起,主要可能引起中枢性青春期性早熟;一种位于下丘脑后方灰结节处,无柄,主要可能引起以发(痴)笑发作开始的药物难治性癫痫。大约40%的累及下丘脑前后部的错构瘤病人有以上2种临床表现。当然下丘脑错构瘤的患者还可以表现出认知及精神行为异常。

下丘脑错构瘤在结构上与乳头体、穹隆、乳头丘脑束、扣带回、杏仁核相连接,在功能上与丘脑前部核团、丘脑中背部核团有功能联系。前者主要与扣带回和边缘系统联系,后者与额眶回、扣带回前部、内侧运动前区和顶叶皮层联系[4]。正是基于这种复杂的解剖与功能联系,下丘脑错构瘤引起的癫痫症状表现复杂多样,除了最具特征性的发作表现:发(痴)笑发作或哭泣样发作外,下丘脑错构瘤引起癫痫的病人中有75%的患者会出现进展,以后会表现为其他的药物难治性癫痫,包括失张力发作、强直发作、强直阵挛发作、类LG综合征、甚至婴幼儿痉挛发作。

通过既往立体脑电图及功能影像学研究认为:下丘脑错构瘤是发(痴)笑发作产生的内源性致痫灶,而其他发作形式是由于发作期放电扩散到新皮层后产生的临床症状。但是基于后来的临床治疗经验,发现如果仅仅进行下丘脑错构瘤的切除性手术,仅仅50%左右的患者能够达到完全无发作。于是有文献再次提出继发性致痫灶的概念,即以前正常的神经网络因与致痫灶的痫样放电相互影响后形成致痫活动感应的区域。继发性致痫灶分成3个期:依赖期:继发性致痫灶的放电和产生临床症状必须依赖于原始致痫灶策动,一旦原始致痫灶被清除,则继发性致痫灶也不存在;中间期:虽然继发性致痫灶需要原始致痫灶的策动,但是当原始致痫灶清除后,继发性致痫灶可以独立放电并产生临床症状,但持续一段时间后消失,即所谓“running-down”现象;独立期:即继发性致痫灶完全不依赖于原来的原始致痫灶,即使将原始致痫灶清除后,继发性致痫灶仍然可以独立放电并产生临床症状。另外,值得注意的是,发(痴)笑发作是下丘脑错构瘤患者的典型症状,但是并不是下丘脑错构瘤的独有症状。有文献报道在额叶、颞叶、顶叶、岛叶癫痫中均可以有发笑发作表现存在。基于以上理论,可能对于临床病史长的患者,进行电极植入明确有无继发性致痫灶或其他致痫灶的存在还是有必要的,而对于无发(痴)笑发作但有其他发作形式的下丘脑错构瘤患者电极植入鉴别诊断的需求就更加明确了。

此外,癫痫病人合并有认知及精神方面损害也是需要关注的一方面。约有20-50%的癫痫病人会出现上述损害[10]。主要表现为:多动症、抑郁症、焦虑症、孤独症等。成人癫痫患者中,抑郁症、自杀倾向、焦虑症更多一些。而下丘脑错构瘤合并癫痫的患者中,易激惹和攻击行为则是最典型的精神损害特征,而这些行为在其他癫痫病人中则少见一些。出现攻击行为的危险因素主要有以下几方面:男性患者,起病时间早、文化程度差的、多种发作形式的患者。通过手术治疗,约有94%的患者会有认知及精神方面的改善。

下丘脑错构瘤在核磁共振上可以表现为在灰结节及三脑室区异常病变,在T1加权像上表现为与灰质等信号的异常,在T2加权像上表现为与灰质等、高的信号异常。根据与下丘脑附着的宽度,可以将下丘脑错构瘤分成经典的有蒂型和无蒂型;根据向丘脑内生长还是向脚间池生长分成丘脑内型及丘脑旁型(图1~4)。无蒂型下丘脑错构瘤又可以分成Ⅰ型(中线型)、Ⅱ型(一侧型)、Ⅲ型(室内型)、Ⅳ型(巨大型,直径大于2cm)。通常PET检查可以发现发作间期同侧丘脑低代谢。

下丘脑错构瘤患者的脑电图主要表现为慢波活动背景,发作间期可见额叶或颞叶的局灶性或多灶性棘慢复合波。有意思的是纯的发笑发作可能在脑电图上表现为皮层脑电活动的扁平化而没有其他明显异常。因此有文献认为脑电图在致痫灶的定位方面价值有限。也有文献报道头皮脑电图或侵入性电极记录显示下丘脑错构瘤同侧的癫痫样放电。

下丘脑错构瘤在病理上主要是由一些大或小的神经细胞及胶质细胞组成的灰质构成(图5),有趣的是,这些神经细胞并没有显示出不典型增生的特征。有时候可能误诊为毛细胞性星型细胞瘤或星状细胞增生性室管膜瘤。

下丘脑错构瘤引起的发(痴)笑发作及其他发作表现经过药物治疗往往是无效的,抗痫药物也无法阻止认知和行为方面的损害。另外,激素、迷走神经刺激术及生酮饮食往往也是无效的。正是基于以上原因,下丘脑错构瘤的病人应及早进行手术干预。有文献报道,癫痫病程与外科手术治疗预后有密切关系,病程越短,疗效越好。病程小于10年,无发作率达80%;病程在10年至20年之间,无发作率达到60%;而病史大于20年患者无发作率只有20%。

针对下丘脑错构瘤的治疗目前有很多种方式:显微外科手术包括了胼胝体穹隆间入路、额底终板入路及翼点入路下丘脑错构瘤切除术,或者内镜下切除。有证据表明,下丘脑错构瘤的完整切除对控制发(痴)笑发作是非常有效的。针对丘脑内型下丘脑错构瘤,手术切除的并发症风险显然更大。因此,非常规手术比如立体定向下植入放射性I125、立体定向下射频热凝及伽马刀治疗均被应用于临床。

而我们的治疗体会是:针对病史较长,发作形式多样,特别是缺乏典型发(痴)笑发作的下丘脑错构瘤患者或有其它可疑结构性病灶的患者,进行立体脑电图监测明确继发性致痫灶或其他致痫灶是否存在还是有必要的(图6~12);而且对于脑室内型下丘脑错构瘤常规开颅手术风险较高,而SEEG引导下射频热凝毁损术有一定优势:一方面手术创伤小、并发症少,另一方面也有明确的手术效果。而对于致痫灶明确可能为体积较大的脑室旁型下丘脑错构瘤的患者,由于射频热凝毁损有可能毁损不完全导致效果不理想,可考虑行显微外科开颅手术以保证疗效。 

总之,下丘脑错构瘤是一种进展性癫痫性脑病,药物治疗效果不好。一旦确诊,应尽早行手术治疗。根据下丘脑错构瘤的类型选择不同的手术方式往往能获得不错的疗效。