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立体脑电图在药物难治性癫痫患者术前评估中的应用

 

发布时间: 2016年05月26日 作者:癫痫中心 郭强 编辑:lsw 点击次数:4337

癫痫外科的前提是准确定位癫痫起源区。大多数患者通过无创检查已能充分满足手术要求,但当无创检查难以定位致痫区或明确致痫区与功能区的关系时,有创的颅内电极检查可进一步定位。颅内电极在方法学上分为硬膜下电极技术和立体脑电图(stereoelectroencephalographySEEG)技术。术目较于传统的硬膜下条状或栅格状电极,SEEG的优势在于其对深部结构(诸如脑沟内皮质、海马、杏仁核、内嗅皮质、岛叶、扣带回、辅助感觉运动区等)及脑深部的局灶性皮质发育不良(focal corticaldysplasiaFCD)可以进行满意的探测。近年来,随着各种高分辨结构和功能影像、多模态影像融合技术、256导高分辨脑电监测系统及神经外科手术辅助机器人陆续应用于临床,SEEG获得了极大的拓展和改进,这项早在上个世纪60年代就诞生的技术正迎来世界诸多癫痫中心的“重新认识”。

中国的SEEG技术尚处于发展初期,经验积累很有限。本文将回顾性分析广东三九脑科医院20144月至20154月采用SEEG技术完成的78例药物难治性癫痫患者,评价SEEG在癫痫外科术前评估中的价值。 

资料与方法

1. 一般资料:

共纳入采用SEEG评估的药物难治性癫痫患者78例,占同期癫痫手术(257)30.4%。其中男63例,女15例;年龄为2.846.0岁,平均(19.8±8.0)岁,病程0.930.0年,平均为(10.2±6.9)年。

2. I期术前评估:

所有患者均有详细的病史资料,颅脑MRI[T1T2加权像,液态反转恢复序列(FLAIR)T2]、长程视频脑电图监测(均包含足够的患者惯常发作期记录信息)及正电子发射断层显像术(PET)检查,酌情行脑磁图检查及Wada试验。由多学科团队完成I期术前评估,提出致痫灶或致痫网络可能的假设,确定颅内电极覆盖区域并设计电极置人方案。MRI显示内侧颞叶硬化24例,FCD18例,软化灶19例,肿瘤3例,结节性硬化2例,胶质增生1例,MRI阴性11例。

3. SEEG电极置入:

术前将CTMRI及增强图像传入机器人定位辅助系统(robotized stereotactic assistantROSA,法国Medtech公司),设计出SEEG电极置人路径。颅内电极(华科恒生深部电极)外直径0.8 mm,分8101216触点,各触点长1.5 mE,触点间隔3.5 mm。在ROSA精确引导下,逐个将SEEG电极置入到计划区域并固定。术毕行CT扫描,将CT图像传人ROSA,与术前MRI融合,由此确认电

极位置是否准确。之后回病房进行颅内脑电图长程监测。

4. Ⅱ期术前评估及手术:

由癫痫中心多学科团队完成Ⅱ期术前评估,主要依据发作起始区和发作早期原始受累结构,兼顾考虑易激惹区(发作间歇期棘波)PET异常区域及结构性病灶范围。并根据电刺激结果确认功能保护区域,由此设计出切除计划并将计划输入至导航系统,最终在导航引导下完成手术切除。

5. 统计学方法:

应用SPSS 17.0统计软件处理数据。两组比较采用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。 

结果

1.电极置人情况:

78例患者共完成81SEEG电极置人(其中3例在首轮SEEG监测后,为进一步定位追加电极置入)。共置人940SEEG电极,平均置入电极数为12.3/例。62(79.5)为单侧置入(左侧37例,右侧25)16(20.5)为双侧置人。全部电极均成功置人到计划部位。1例术后数小时内出现置人区域约30 ml的硬膜外血肿,即刻给予拔除电极,清除血肿,并同时根据已获取的SEEG

歇期放电提示,行右前颞叶+岛前小叶切除术,术后恢复良好,无神经功能缺损症状,暂无发作。其余患者均未发生严重出血、感染、脑脊液漏、电极折断或移位等并发症。

2.手术切除情况:

76例患者完成致痫区切除手术(左侧42例,右侧34),切除部位位于额叶9例,颞叶19例,顶叶5例,枕叶2例,岛叶2例,中央区3例,多脑叶切除36例。2例未能手术,其中1例是因为未能定位发作起始区;另1例则是因为发作起始区分别位于双侧枕叶视觉皮质,切除将造成严重的视觉损伤风险,而放弃手术。2例患者出现硬膜下血肿,给予及时清除血肿。术后3(3.9)存在明显视野缺损;6(7.9)出现不同程度短暂性失语,均在出院前恢复;8(10.5)肢体短暂性偏瘫,其中7例经康复后完全恢复,1例经半年康复肌力恢复至Ⅳ级,低于术前,但尚能生活自理。

3.术后随访:

76例手术治疗患者中,59(77.6)术后随访618个月,平均(11.3±3.6)个月,其余17(22.4)随访时间不足6个月而未纳入分析。发作控制结果(Engel评级)I47(79.7),Ⅱ级2(3.4)1I6(10.2)IV4(6.8)。两组发作控制率差异无统计学意义(x2=0.82P>0.05)

典型病例

患儿男,7岁,右利手,病史3年余。I期术前评估:VEEG间歇期未见癫痫样放电。发作期症状:先兆(腹气上升感)-复杂运动(发声伴发笑,甚至剧烈吼叫),同期脑电图不能定位。MRIT2FLAIR轴位示右侧额岛交界区病变,考虑为FCD(1AB)。为精确定位额、岛叶致痫区范围,并鉴别颞叶有无参与癫痫网络,行SEEG电极置入(1CD)。通过监测发作期SEEG,显示v4(电极V的第4个触点,下同)最先由问歇期放电转变为低波幅快节律,并早期传导至T4S3G5(1E)。通过电极置入术后CT与术前MRI多模态影像融合,确认电极点位置(1F),并由此设计切除范围(lG),予以手术治疗(1H),术后3d MRI示,病灶已被充分切除(1IG)。术后病理学证实为FCD(b)。术后患儿无发作,正常上学。

讨论

SEEG,国内学者多称为“立体定向脑电图”。实则,“Stereo”一词来自于古希腊语,意指“立体的,三维的”,其与“Stereotaxy(立体定向的)”有所不同。因此“SEEG”的内涵指的是通过一组立体分布的电极阵列探测三维的大脑内电活动,这要求电极置人设计者具备大脑功能解剖和三维神经网络的知识和理念,而不仅仅是借助立体定向技术向大脑内置人深部电极。随着医学技术的飞速发展,各种结构及功能影像技术、高分辨率脑电图、多模态影像融合及重建技术极大地拓展了SEEG技术,但其基于TalairachBancaud当年经典技术的基本思想、基本原理迄今未变。

继在欧洲地区被广受接纳并日臻发展至成熟,近年SEEG技术在北美顶级癫痫中心的应用比例亦迅速增长。本文通过对78例患者临床资料的分析,也显现出SEEG相较于硬膜下电极脑电图的优势:

(1)SEEG电极更容易完成对深部结构(颞叶内侧、额叶内侧面、岛叶、脑沟内皮质甚至白质束等)的探测。尽管硬膜下电极亦能结合深部电极做到相对“立体”的覆盖,但受导航精准度、开颅术中漂移等影响,电极置人难以达到足够精;且因开颅覆盖范围有限,对处于较远隔部位的癫痫网络下游结构不便另作开颅覆盖,故往往难以运用“解剖一电一临床症状学关联”的理念去分析癫痫网络。

(2)SEEG无需开颅,并且得益于术前计划的精准、手术的精细及电极制作的精良工艺,故远较硬膜下电极技术微创。Cardinale等分析了500SEEG电极置入引发的并发症,并与既往文献相比较,发现SEEG电极置人后出现出血、感染、脑脊液漏、电极移位等的风险要明显小于硬膜下电极置人术。本组成功实施了78SEEG,置人电极操作近千根,仅有1例在置入术后出现硬膜外血肿。

(3)对于需要双侧、大范围置入电极者或一些粘连严重的二次手术患者置人电极,运用硬膜下电极置人术常十分困难,而SEEG技术无须开颅,更显优势。另外,在SEEG监测中期尚可以有针对性地补充、追加置入电极。此外,硬膜下栅格电极拔除必须开颅,故拔除的同期需要进行切除手术。而SEEG拔除电极十分简便,无须开颅,从而给医师留下充足的时间去分析SEEG结果。甚至可在拔除电极前先行致痫区热凝毁损,若观察毁损疗效欠佳再进行切除手术治疗。因此,其灵活便利性也是硬膜下电极技术无法比拟的。

(4)ROSA机器人引导SEEG电极置入,大大地简化了操作流程,缩减了手术时间(112根电极置人的手术可在2 h以内完成),可减少患者放射暴露和全身麻醉的时问,并能完成很多使用框架系统难以完成的路径置入。

本组的总体发作控制率较高(Engel I级达796),一方面,可能与随访时间尚短有关;另一方面,也可能受益于由癫痫中心多学科团队完成严谨的I、Ⅱ期术前评估,并最终以SEEG指导手术。目前多数学者认为,MRI阴性癫痫患者更难定位,手术控制疗效差。本组数据也有此趋势,MRI阳性组发作控制率高于MRI阴性组,但由于纳入的患者数较少,差异尚无统计学意义。对于MRI阴性的患者,SEEG能充分体现其可以进行较大范围甚至双侧探测的优势。法国马赛的学者甚至认为,使用SEEG定位手术,能使MRI阴性患者获得与MRI阳性患者同样的疗效。

总之,SEEG指引下癫痫外科治疗安全、微创、灵活、精准、有效。由于本组随访时间短,尚有待进一步观测其长期预后及与传统硬膜下电极技术手术后的结果对比。机器人辅助下置人颅内电极,克服了传统的框架式立体定向仪应用的局限性,大大提高了深部电极置人的效率,更灵活、便捷。由于开展SEEG对设备、技术和经验均有较高的要求,目前,在国内只是少数几家癫痫中心开展;此外,电极费用高昂也成为阻碍此项技术在国内发展的巨大瓶颈之一。展望未来,在中国,随着国内各癫痫学科对SEEG的了解、关注和投入,随着电极制作工艺改进、制作成本费用下降以及医保大范围覆盖,SEEG将让更多的癫痫患者受益。


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