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颞叶内侧癫痫—手术中对记忆功能的保护

 

发布时间: 2017年02月03日 作者:癫痫中心 李少春 编辑:lsw 点击次数:12098

王某,男,27岁,因“发作性意识不清伴肢体抽搐7年”入院。

患者于20岁时无明显诱发因素出现首次癫痫发作,表现为先兆:头顶部胀痛,自言自语,发音清晰,内容不能被理解,家人问话答非所问,不能写字,呕吐,持续数分钟后恢复正常,当时未重视。两个月后,考试时突然出现意识不清,大喊一声,四肢抽搐。发作前半天头顶胀痛,发作后乏力,左肩部疼痛明显。此后反复出现,表现为发作前半天至2天内头顶部胀痛,继之胃内胀气,咂嘴,意识不清,持续30秒左右缓解。当时发作频率为每月一个发作日,每个发作日出现多次发作,偶有继发双眼向一侧斜视,一侧面部抽搐(侧别不祥),喉中发声,口吐白沫,四肢屈曲僵硬,伴尿禁,发作后乏力。患者曾在外院就诊,完善检查后,予以药物治疗,服用过“苯巴比妥”(间断)、“德巴金”、“奥卡西平”等药物,效果不佳。为进一步诊治来我院癫痫诊疗中心。患者起病来精神、睡眠、胃钠一般,体重无明显变化,记忆力稍有下降。

入院后完善头颅MRI提示左侧颞叶内侧局部脑组织(包括杏仁体)较对侧略显饱满,信号较对侧稍增高,考虑局灶性脑皮质发育不良可能。完善视频脑电图,提示间期:癫痫样放电,脑区性,左前头部。发作期:临床:先兆(头胀痛)→自动运动→植物神经症状→右侧强直→GTCS。EEG:发作型,左半球。完善头颅PET-CT提示左侧前环岛沟、左侧颞极、左侧颞叶内侧以及左侧颞后、左侧盖部、双侧岛叶糖代谢减低。经癫痫中心I期评估考虑癫痫起源左侧颞叶,但不能完全排除岛叶附加症可能。另患者目前仍从事音乐教师行业,对记忆要求高,经过讨论后,行神经外科手术定位辅助机器人(ROSA)指引下颅内电极置入术,术后记录到多次惯常发作,经过癫痫中心II期评估,明确癫痫灶位于左侧颞叶内侧结构,即左侧杏仁核、海马全段即海马旁回。为进一步保护患者的记忆功能,完善Wada实验,结果提示左侧半球为语言、记忆优势半球。经过反复论证后,最终确定手术切除范围:左侧颞前叶+海马全段+海马旁回前段,并于全麻下行致痫灶切除,术后无任何并发症,无癫痫发作。

患者目前随访1个半月,无癫痫发作,生活、工作恢复正常。

【专家点评】

颞叶切除术对药物难以控制的癫痫发作有明显的治疗效果,然而,切除单侧颞叶结构后可以造成记忆功能减退。据报道,切除优势半球颞叶内侧结构后可以引起语言记忆障碍。但是,并不是所有的颞叶切除术患者都存在语言记忆障碍,在许多病例中,手术治疗癫痫发作有较好的效果,但是术后记忆功能减退将影响患者的生活质量。

影响颞叶切除术后记忆功能改变的相关因素很多,主要包括:手术的侧别,术前的功能水平,基础病理改变,发病年龄,发作控制程度,癫痫灶的数量,切除的程度等等。目前对颞叶切除术后记忆功能改变的影响因素的研究主要有两种思路:一种是通过评估术前要切除的组织的功能完整性来预示术后的功能变化。而另一种方法则是将注意力集中于对侧颞叶所保留的组织功能完整性,以此作为术后功能改变的预示指标。

1、颞叶不同的病理改变与颞叶切除术后记忆功能变化之间具有密切的相关关系。根据不同的组织学特点,可以将颞叶的病理改变大致分为典型的海马硬化、不典型硬化和肿瘤三种基础病理改变。综合York、Martin等学者的研究报告,可以显示出以下一些特征: (1)典型海马硬化组的智力本身就偏低,有包括语言记忆和执行功能在内的几项认知领域的功能损害,术后其认知功能减退不明显,而且多可以在4周后有较大改善;(2)肿瘤组在智力功能方面好于其他两组,其整体的神经心理功能未受损;(3)不典型硬化组的神经心理评分往往较典型海马硬化组低,其术前记忆得分要高于典型海马硬化组,而术后非语言性回忆与其他两组相比明显减退,因此他们术前可能比典型海马硬化组有更多的基础记忆保留。

2、颞叶切除术的侧别对记忆力也有影响,Baxendale等认为,癫痫患者在颞叶切除术后1/3的人可能出现语言学习障碍,其中左颞叶切除术后出现语言学习障碍发生率是右侧的2倍。左侧颞叶与右侧颞叶在人脑记忆功能方面所起的作用不同,因而不同侧别的颞叶切除术对记忆功能的影响也是显著不同的。人们发现行左侧颞叶切除术患者表现出语言认知功能的减退,可以表现在语言智力能力、语言记忆、命名、单词表学习和与上下文有关的新信息的学习等方面。而右侧颞叶切除术的患者总体而言在这些语言测试中保持稳定或有所改善。大量的实验和临床检测证实,左侧颞叶切除术是引起术后语言记忆功能减退的重要风险因素,右侧颞叶切除术可能引起非语言性操作障碍。

3、研究发现手术区域的变化也直接影响术后记忆功能。Baxendale等通过MRI发现左侧海马残留体积大小与术后记忆情况密切相关。他们认为海马体积的微小变化就可以引起严重的记忆下降。右侧颞叶切除术中杏仁和海马与视觉记忆有关。左侧颞叶切除术中杏仁区域与智力有关,但扩大切除部位与记忆无关。切除海马及颞叶的范围越大,术后记忆下降的风险就越大,因此手术中损伤脑内活跃区域是引起术后记忆功能改变的重要因素。

人类的远期记忆存储在皮层上,海马通过与皮层间的广泛联系,将自身的短期记忆转化到相应的皮层区。目前认为海马是将短时记忆转换为长时记忆的关键“通道”,与同侧的内侧颞叶共同在记忆的巩固中起重要作用。海马和颞叶参与Papez记忆环路的组成,由此奠定颞叶切除术后记忆障碍的解剖基础。也有学者认为海马旁回也参与记忆环路整合的重要组成部分,即便优势半球海马切除后,记忆力也仍有大部分保留在海马旁回于新皮层之间。

目前的研究还有很多不足之处, 还不清楚哪一项因素对预示记忆结果起到决定性作用,如何将这些因素更好地与决定每一个具体病例的风险相结合。进一步的研究也要考虑到检测多个变量的预示作用,还包括一些其他的潜在的语言记忆结果的预示因素。因此,更大量的前瞻性的研究对于清楚阐明癫痫手术的好处和长期、短期风险具有重要意义。